2026-07-07 神经外科出院小结

入院情况

患者男，62 岁，因“头痛伴口齿不清、行走不稳 3 月余，头部外伤 20 个小时”入院。3 月余前无明显诱因出现枕部胀痛、口齿不清，后出现步行不稳；否认恶心呕吐。口服“芬必得、甲钴胺”后症状未明显改善。

2026-05-17 华山 MRI：后颅窝术后改变，后颅窝占位，右侧为著，颅骨穿透性改变；小脑弥漫水肿，双侧乳突炎。2026-06-15 如厕时头颅外伤；2026-06-16 华山头颅 CT：右枕部术后改变，左侧小脑斑片状低密度影。

主要化验与检查

头部/影像

• 2026-06-24 PET-CT：后脑外伤术后改变，后颅窝团块伴 FDG 代谢增高，考虑恶性病变可能，建议病理明确；全身多发骨骼骨质密度减低，FDG 代谢弥漫性轻度增高，需警惕血液系统疾病。
• 2026-06-24 头颅 MRS：后颅窝病灶区域 MRS 提示肿瘤性病变，需结合临床及常规 MRI 增强等检查。
• 2026-06-27 头颅 CTA：后颅窝术后改变，双侧小脑半球局部密度欠均；双侧后交通动脉缺如；部分副鼻窦及双侧乳突炎。

血液系统线索

• 2026-06-26 蛋白电泳：M-protein 31.50%。
• 2026-06-26 免疫球蛋白/轻链：IgM 54.20 g/L 升高，IgG 19.90 g/L 升高，IgA 0.93 g/L 降低，κ 轻链 11.80 g/L 升高，κ/λ 7.15，β2 微球蛋白 3.4 mg/L 升高。
• 2026-06-25 血清游离轻链：游离 κ 轻链 236.00 mg/L 升高，κ/λ 10.172 升高。
• 2026-07-03 骨髓细胞学：成熟淋巴细胞 80.0%，成熟浆细胞 6.0%，提示需结合完整纸质报告。
• 2026-07-06 骨髓活检：造血组织约占骨髓面积 90%，粒红比例下降，粒系显著减少，淋巴细胞、浆细胞显著增多，需酶标进一步明确。

手术/全身状态相关

• 贫血：Hb 从 2026-06-24 的 92 g/L，到 2026-07-02 的 90 g/L，2026-07-04 为 81 g/L。
• 炎症指标：ESR 125 mm/h；CRP 18.58-20.44 mg/L，2026-07-04 CRP 18.73 mg/L。
• 凝血：PT/INR 轻度延长，APTT 约 48.70-51.30 秒。
• 蛋白/电解质：总蛋白升高、球蛋白升高、白蛋白降低；低钠约 129.2-130.9 mmol/L。
• 2026-07-04 胸部平扫：两肺胸膜下间质性改变，两肺少许斑点灶，两上胸膜增厚，心包少量积液。

诊疗经过

患者入院后完善相关检查，请血液科会诊并完善骨穿。出院小结记录：排除手术禁忌后，于 2026-07-03 全麻下行“右侧枕叶病损切除术”，术后予营养支持、护胃等对症支持治疗。出院时记录为恢复情况可、一般情况良好，予以出院。

注：此处采用出院小结原文表述；实际手术范围仍应以手术记录、影像复查和病理取材范围为准。

出院时情况

患者神清遵嘱，对答切题，双侧瞳孔直径 2 mm，对光反射灵敏。四肢活动良好。手术切口愈合良好，未拆线。

出院医嘱与随访

1. 注意营养与休息。
2. 注意伤口清洁，避免感染；3 天后换药，一周后拆线。
3. 血液科门诊就诊，神经外科门诊随访。
4. 如有不适，及时就诊。

随访计划：仁济医院血液科杜鹃主任门诊；东院区冯军峰主任特需门诊、毛青主任专家门诊、杨绍峰副主任专家门诊。