2026-08-01 血液科出院小结

入院情况

患者男，62 岁，因“头痛伴口齿不清、行走不稳 3 月余，发现头部占位 1 月”入院。入院查体记录：神清，气平，言语含糊；浅表淋巴结未及肿大；无明显皮肤黏膜出血、瘀点瘀斑；心肺腹查体未见明显急性异常；指鼻试验欠稳准，双下肢无水肿。

主要化验与检查

血液病证据

• 2026-07-29 免疫球蛋白/β2 微球蛋白：IgM 53.10 g/L 升高，IgG 18.50 g/L 升高，IgA 0.79 g/L 降低，β2 微球蛋白 3.1 mg/L 升高。
• 2026-07-30 血清游离轻链：游离 κ 轻链 356.00 mg/L 升高，游离 λ 轻链 18.30 mg/L，κ/λ 19.454 升高。
• 2026-07-30 尿轻链：尿轻链 Kap 18.50 mg/L 升高，Lam <4.03 mg/L。
• 2026-07-30 蛋白电泳：γ 球蛋白 52.0% 升高，M 蛋白 31.08 g/L，M 蛋白 29.80%。
• 2026-07-30 免疫固定电泳：IgM 带阳性，κ 带阳性；IgG、IgA、λ 阴性，符合 IgM-Kappa 型。
• 骨髓流式：异常 B 淋巴细胞约占有核细胞 31.92%，胞浆免疫球蛋白轻链 cKappa 限制性表达；结论考虑 BLPD（LPL/WM？）可能。
• 骨髓活检：造血组织约占骨髓面积 90%，见淋巴样细胞及浆样弥漫浸润，免疫组化可符合华氏巨球蛋白血症/淋巴浆细胞淋巴瘤骨髓象。
• FISH：2026-07-13 FISH1 示 14q32（IGH）31.0%；FISH2 示 t(4;14) 4.0%，t(14;16) 0.0%，t(11;14) 0.0%。

头部病灶与神外意见

• 神经外科会诊诊断：巨球蛋白血症、枕部肌纤维母细胞瘤。
• 头部 CT：右侧小脑、枕部占位，第四脑室受压，略移位。
• 会诊意见：目前患者一般状态差，无法耐受神经外科手术；建议血液科对症化疗，有变化及时复查头部 CT。
• 既往术后病理：肿瘤性病变，结合免疫组化可符合肌纤维母细胞源性肿瘤，细胞生长活跃，局部复发可能性大；基底切缘见肿瘤累及。

全身状态、治疗前风险与合并问题

• 血常规：2026-07-29 白细胞 4.30×10^9/L，中性粒细胞绝对值 2.35×10^9/L，血红蛋白 90 g/L 降低，血小板 315×10^9/L。
• 外周血涂片：成熟红细胞可见缗钱状排列。
• 肝肾功能/电解质：白蛋白 29.5 g/L 降低；肌酐 44 μmol/L 降低；钠 126.7 mmol/L 降低，氯 91.8 mmol/L 降低。
• 凝血：PT 14.30 秒、INR 1.28、APTT 55.1 秒升高；D-二聚体 0.03 DDU mg/L。
• 24 小时尿蛋白：199.2 mg/24h 升高。
• 感染/病毒：乙肝 DNA <20 IU/mL；COOMB 阴性；13 种呼吸道病原体阴性；出院诊断列巨细胞病毒血症。
• 心脏/超声：心包腔少量积液；左室收缩功能未见明显异常。多处浅表/腹膜后淋巴结未见明显肿大。甲状腺右叶多发囊实性结节 TI-RADS 3 类，双叶多发囊性结节 TI-RADS 2 类。
• 肌电图：所检肌未见明显神经源性或肌源性损害肌电改变；双下肢所检感觉神经波幅低，感觉神经轴索损害可能。

诊疗经过

此次入院后完善相关检查、评估病情。患者存在走路不稳、言语不清、饮水呛咳，头颅 CT 提示颅内病灶挤压脑室。神经外科会诊认为目前一般状态差，无法耐受神经外科手术。

血液科记录：患者 IgM 53.10 g/L 升高，β2 微球蛋白 3.1 mg/L 升高，血清游离 κ 轻链 356.00 mg/L 升高，κ/λ 19.454 升高，M 蛋白 31.08 g/L。因暂无法选择利妥昔单抗及 BTKi，且患者无法配合 pOrt 植入术，综合考虑并排除禁忌后，于 2026-07-31 给予环磷酰胺片 + 地塞米松方案治疗原发病。

方案记录：环磷酰胺 100 mg d1-7 + 地塞米松 10 mg d1-4。出院时仍有多动，生命体征平稳，予以出院，门诊随访。

出院时情况

患者一般情况可。神清，气平，言语含糊，精神可，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、无出血点，浅表淋巴结未触及肿大。咽部无红肿，扁桃体无肿大。两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。全腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音约 5 次/分，指鼻试验欠稳准，双下肢无水肿。

出院医嘱、带药与随访

医嘱

1. 已告知出院后相关注意事项，血液科门诊随访；如有不适，及时就诊。
2. 注意营养和休息，定期复查血常规、肝肾功能、蛋白电泳、免疫固定电泳、甲状腺功能、乙肝五项等；每周复查血常规。
3. 出院后至血液科相关门诊登记预约下次入院。
4. 神经外科随访脑内占位性病变。

出院带药

• 环磷酰胺片：每天一次，每次 2 片（100 mg），口服，连服 7 天（2026-07-31 至 2026-08-06）。
• 地塞米松：每天一次，每次 13 片（10 mg），口服，连服 2 天（2026-08-01 至 2026-08-02）。
• 奥美拉唑：每天一次，每次 1 片（20 mg），口服，连服 2 天（2026-08-01 至 2026-08-02）。
• 自备药物：更昔洛韦胶囊，每天三次，每次 1 g，口服，连服 7 天。

随访计划

• 血液科专家门诊（东院）：周一下午杜鹃主任专家门诊；周四上午杜鹃主任特需门诊；周三下午、周六下午倪蓓文副主任医师专家门诊。
• 血液科专科门诊：周一至周五上午，周六全天。
• 血液科专病门诊：周一下午骨髓瘤/淋巴瘤门诊；周二下午白血病/骨髓增生异常综合征门诊；周四下午血小板异常及相关疾病门诊；周五下午贫血及相关疾病门诊。
• 互联网医院门诊：仁济医院就医服务号 → 自助服务 → 互联网医院 → 在线复诊，门诊时间周一至周日全天。